موافقة المريض على معالجة البيانات الشخصية

    KCM Clinic S.A.أعطي بموجب هذا موافقة محددة لا لبس فيها لشركة
    لمعالجة بياناتي الشخصية على النحو المحدد في قانون 27 أبريل 2016 بشأن حماية الأشخاص الطبيعيين فيما يتعلق بمعالجة البيانات الشخصية وحرية حركة هذه البيانات ، وإلغاء التوجيه 95/46/EC GDPR (اللائحة العامة لحماية البيانات) اللائحة 2016/679 للبرلمان الأوروبي والمجلس (الاتحاد الأوروبي).

    لا/Noنعم/Yes

    الجزء أ البيانات الأساسية

    الجنسذكرأنثى

    اللقب

    الإسم

    تاريخ الميلاد

    عمر

    البلد

    الهاتف

    الإيمايل

    القامة

    الوزن

    أعراض الجزء B1 مؤشرات الألم (LUMBAR / THORACIC) جراحة العمود الفقري (انتقل لأسفل إلى B2 لعنق الرحم)

    هل لديك آلام الظهر؟ نعملا

    هل تشعر بألم في الجزء العلوي من الساق اليسرى؟ نعملا

    هل تعاني من ألم في أسفل الساق اليسرى؟ نعملا

    هل تعانين من ألم في أعلى الساق اليمنى؟ نعملا

    هل لديك ألم في أسفل الساق اليمنى؟ نعملا

    هل هناك فقدان للقوة في إحدى أو كلا الساقين؟ نعملا

    ألم في الأرداف اليمنى؟ نعملا

    ألم في الأرداف اليسرى؟ نعملا

    منذ متى تشعر بالألم؟

    أي ساق تؤلم أكثر؟ يسرىيمنىكلاهما نفس الشيء

    هل تشعر بألم في الظهر وألم في الساق لما:

    تكون ممدود نعملا

    تقف نعملا

    المشي خلف عربة التسوق نعملا

    ركوب الدراجات نعملا

    الجلوس نعملا

    هل توجد أي اضطرابات في الإحساس بساقيك؟ نعملا

    متى يظهر الألم في ساقيك عند المشي؟ لافي البيتعند المشي 100-500 معند المشي لمسافة 500-1000 مترعند المشي لمسافة تزيد عن 1000 متر

    هل خضعت لعملية جراحية في العمود الفقري القطني / الصدري من قبل؟ نعملا


    هل تم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري القطني / الصدري في الأشهر الثلاث الماضية؟

    العمود الفقري القطني نعملا

    العمود الفقري الصدري نعملا

    إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى إرفاق وصف النتيجة في ملف PDF

    أعراض الجزء ب 2 مؤشرات الألم (عنق الرحم) جراحة العمود الفقري (الانتقال إلى المستوى B1 للقطني / الصدري)

    هل تعانين من آلام في الرقبة؟ نعملا

    هل تشعر بألم في الذراع اليسرى؟ نعملا

    هل تشعر بألم في اليد اليسرى؟ نعملا

    هل تعاني من ألم في الذراع اليمنى؟ نعملا

    هل لديك ألم في اليد اليمنى؟ نعملا

    هل هناك فقدان للقوة في إحدى اليدين أو كلتيهما؟ نعملا

    هل هناك أي اضطرابات في الإحساس في منطقة الذراع أو اليد؟ نعملا

    هل تشعر بالدوخة عند تحريك رقبتك؟ نعملا

    هل خضعت لعملية جراحية في عنق الرحم من قبل؟ نعملا

    هل تم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري العنقي في الأشهر الثلاثة الماضية؟ نعملا

    إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى إرفاق وصف النتيجة في ملف PDF:

    الجزء ج المعلومات الطبية والتاريخ 1/3

    العلاج المرغوب

    جراحة العمود الفقري السابقة (والتاريخ بالتقريب)

    الإيدز / فيروس نقص المناعة البشرية نعملا

    التهاب الكبد أ ، ب ، ج نعملا

    جلطات الدم نعملا

    مشاكل النزيف نعملا

    ضغط دم مرتفع نعملا

    مشاكل في التنفس نعملا

    ألام الصدر / نوبة قلبية نعملا

    اضطراب نبضات القلب نعملا

    مشاكل القلب الأخرى ، إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى ذكرها نعملا

    سرطان نعملا

    سكتة دماغية نعملا

    الصرع نعملا

    التهاب المفاصل نعملا

    فقر دم نعملا

    الربونعملا

    السكري نعملا

    هل تتناول الأنسولين؟ نعملا

    مشاكل الأنف / الحلق نعملا

    مشاكل في الكلى نعملا

    مشاكل في الكبد نعملا

    مشاكل في المعدة نعملا

    الجزء ج المعلومات الطبية والتاريخ 2/3

    مشاكل الغدة الدرقية نعملا

    إذا كانت الإجابة بنعم ، يرجى القائمة:

    هل سبق لك أن دخنت التبغ؟نعملا

    How much do you smoke now?

    خلال الـ 18 شهرًا الماضية ، هل تم إدخالك إلى المستشفى ، أو أجريت لك عملية جراحية أو تلقيت رعاية طبية لأي شيء ، بما في ذلك المرضى الداخليين أو الخارجيين ، أو الجراحة المتنقلة ، أو الولادة؟ ما السبب؟ *

    تاريخ:

    الجزء ج المعلومات الطبية والتاريخ 3/3

    يرجى ذكر جميع العمليات الجراحية السابقة (مع تواريخ تقريبية):

    لماذا تتناول الأدوية المذكورة؟

    هل تعانين من أمراض مزمنة؟نعملا

    هل لديك أي غرسات أو براغي أو أجسام معدنية في جسمك مثل جهاز تنظيم نبضات القلب؟نعملا

    ما هو متوسط ضغط الدم لديك .

    هل لديك حساسية من أي دواء؟نعملا

    إذا كان هناك حساسية تجاه الأدوية ، فيرجى تحديد أي منها

    هل تتناول مضادات التخثر مثل Coumadin® أو Heparin® أو Acenocoumarol® أو Clopidogrel® أو Xarelto® أو Pradaxa® أو الأسبرين يوميًا؟ إذا كانت الإجابة بنعم ، فمتى كانت آخر جرعة؟

    ضع قائمة بجميع الأدوية التي تتناولها حاليًا مع الجرعة

    معلومات إضافية مهمة حول تاريخك الطبي:

    التاريخ التقريبي لوصولك

    بيانات شخصية وبيانات اتصال إضافية الجزء د

    العنوان /Address

    المدينه /City

    الدوله /Country

    الوقت المثالي للتواصل معك ؟ /Preferred contact time