موافقة المريض على معالجة البيانات الشخصية

    KCM Clinic S.A.أعطي بموجب هذا موافقة محددة لا لبس فيها لشركة
    لمعالجة بياناتي الشخصية على النحو المحدد في قانون 27 أبريل 2016 بشأن حماية الأشخاص الطبيعيين فيما يتعلق بمعالجة البيانات الشخصية وحرية حركة هذه البيانات ، وإلغاء التوجيه 95/46/EC GDPR (اللائحة العامة لحماية البيانات) اللائحة 2016/679 للبرلمان الأوروبي والمجلس (الاتحاد الأوروبي).

    لا/Noنعم/Yes

    HEALTH QUESTIONNAIREالاستبيان الصحي
    Dear health resort visitor,
    عزيزي زائر المنتجع الصحي،


    من أجل تحسين صحتك بشكل فعال ، وإجراء التشخيص الصحيح والحصول على العلاج المناسب في منتجعنا الصحي ، يتعين علينا فحص الأمراض التي عانيت منها. هذا هو السبب في أننا نطلب منك ملء الاستبيان أدناه وتقديمه إلى الطبيب المعالج. سيتم استخدام المعلومات الواردة في الاستبيان حصريا من قبلنا لاختيار العلاجات المناسبة وتحديد موانع الاستعمال المحتملة لاستخدام علاجات معينة. شكرا لكم مقدما!

    الجزء الأول – معلومات عامه / Part A - Basic data

    ذكر/maleانثي/Womanالجنس/Sex

    اللقب / Family name

    الاسم الأول / First name

    تاريخ الميلاد / Date of birth

    عمر / Age

    رقم التليفون /Phone

    البريد الالكتروني /Email

    الطول سم / Height in centimeters

    الوزن كجم / Weight in kilogrames

    الجزء الثاني – المعلومات الطبيه والتاريخ المرضي/ Part B - Medical information and history 1/3

    موعد الزياره /Planned treatment

    لا/Noنعم/Yes إرتفاع ضغط الدم /hypertension

    لا/Noنعم/Yes مرض القلب التاجي /coronary heart illness

    لا/Noنعم/Yes السكته او الجلطه الدماغيه ( السنه ) stroke (year)

    لا/Noنعم/Yes جهاز تنظيم ضربات القلب /pacemaker from

    لا/Noنعم/Yes الدوالي في الأطراف السفلية /varicose veins of the lower limbs

    لا/Noنعم/Yes مرض الصرع /epilepsy

    لا/Noنعم/Yes مرض السكر /diabetes

    لا/Noنعم/Yes الربو القصبي /bronchial asthma

    لا/Noنعم/Yes التهاب الكلى /inflammation of kidneys

    لا/Noنعم/Yes أمراض الغدة الدرقية /thyroid diseases

    لا/Noنعم/Yes أورام سرطانيه /cancer

    لا/Noنعم/Yes الأمراض العقلية /mental illnesses

    الألم المتعلق ب: /Pain related to:
    spine: / العمود الفقري

    لا/Noنعم/Yes الجزء القطني رقبة /cervical part

    لا/Noنعم/Yes الجزء الصدري /thoracic part

    لا/Noنعم/Yes الجزء القطني /lumbar part

    joints: / المفاصل

    لا/Noنعم/Yes الأكتاف /shoulder

    لا/Noنعم/Yes الكوع /elbow

    لا/Noنعم/Yes المعصم /wrist

    لا/Noنعم/Yes مفاصل اليد /hand joints

    لا/Noنعم/Yes الورك /hips

    لا/Noنعم/Yes الركبه /knee

    لا/Noنعم/Yes مفاصل الكاحل /ankle joints

    الشلل /Paralysis:

    لا/Noنعم/Yes الأطراف العلويه /upper limbs

    لا/Noنعم/Yes الأطراف السفليه /lower limbs

    الجزء الثاني – المعلومات الطبيه والتاريخ المرضي/ Part B - Medical information and history 2/3

    ماذا /What?

    لا/Noنعم/Yes وجود أجسام معدنية في الجسم /The presence of metal objects in the body

    لا/Noنعم/Yes الحساسية (من ماذا؟) /Allergies (to what?):

    Part B - Medical information and history 3/3

    الأدوية التي تاخذ حاليا /Currently administered medications:

    What conditions are you taking the listed medications for? / ما هي الشروط التي تتناولها الأدوية المدرجة؟ -

    Do you suffer from chronic diseases? / هل تعانين من أمراض مزمنة؟-نعم/yesلا/no

    العمليات السابقة /Past operations:

    تاريخ /Date

    نوع العمليه الجراحيه /type of operation

    10.

    الإصابات والكسور السابقة (جزء من الجسم) /Past injuries and fractures (part of the body):

    النظام الغذائي (ماذا؟) /Diet (what?):

    الجزء الثالث – معلومات اضافيه وشخصيه / Part C - Additional Personal and Contact Data

    العنوان /Address

    المدينه /City

    الدوله /Country

    الوقت المثالي للتواصل معك ؟ /Preferred contact time